Hlavní strana
Charitní weby
Ke stažení
DCHB

Darujte lidem s postižením pocit lidské důstojnosti!

Děkujeme!

Služby
Kontakty
Akce
Práce
Historie

Diecézní charita Brno

Služby Brno

Domácí hospic sv. Lucie » Žádost o přijetí

Žádost o přijetí do Domacího hospice sv. Lucie

Žádost o přijetí ke stažení (varianta k on-line žádosti, která je níže, lékař vytiskne a písemně vyplní)

Svobodný informovaný souhlas ke stažení (lze vytisknout a písemně vyplnit)

Žadatel

Jméno a příjmení, titul *

Datum narození *

Rodné číslo *

Zdravotní pojišťovna *

Adresa trvalého bydliště *

Adresa současného pobytu *

Praktický lékař

Jméno a příjmení, titul *

Telefon *

Pracoviště

IČP (Identifikační číslo pracoviště):

Odesílající lékař

Jméno, přijímení a titul *

Telefon *

Pracoviště

IČP (Identifikační číslo pracoviště):

Kontaktní osoba:

Jméno, přijímení a titul *

Vztah k žadateli *

Telefon *

Adresa *

Zdravotní stav

Nynější onemocnění – indikace k přijetí, diagnostický soubor:*

Kód hlavní diagnózy *

V případě onkologicky nemocných - rozhodl onkolog o ukončení léčby (operace, chemoterapie, ozařování?

ano

ne

Alergie

Infekční onemocnění (HbsAg, MRSA, rezistentní infekce, salmonela, scabies apod.)

Medikamentózní léčba (uveďte všechny léky včetně dávkování) *

Aktuální stav

Porucha vědomí

ano

ne

somnolence

sopor

koma

Bolest

ano

ne

Lokalizace bolesti

Mobilita

chodící

chodící s dopomocí

sed u lůžka (v lůžku)

ležící

Ostatní příznaky

dušnost

nauzea

zmatenost

únava, slabost

deprese

nespavost

úzkost

jiné příznaky

Uveďte jiné příznaky

Ošetřovatelská péče

Soběstačnost v jídle

zvládá sám/-a

nutná dopomoc

plně závislý/-á

Soběstačnost v oblékání

zvládá sám/-a

nutná dopomoc

plně závislý/-á

Soběstačnost v hygieně

zvládá sám/-a

nutná dopomoc

plně závislý/-á

Soběstačnost ve vyprazdňování

zvládá sám/-a

nutná dopomoc

plně závislý/-á

Dekubity, rány a jiné poruchy kožní integrity (uveďte popis a léčbu):

Invazivní vstupy, stomie a jiné:

Nelze-li získat plný informovaný souhlas nemocného, uvede ošetřující lékař důvod:

Datum zápisu formuláře

Souhlas se zpracováním osobních údajů *

Ano

Označením políčka souhlasíte se zpracováním a uchováváním Vašich osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Organizaci můžete kdykoli požádat o smazání nebo opravu osobních údajů.

Ochrana proti SPAMu: opište kontrolní číslo. Jestliže číslo nemůžete přečíst, obnovte obrázek.

TISK

ZPĚT NAHORU

Tříkrálová sbírka v Brně
Domov sv. Markéty – azylové domy Brno
Domov pokojného stáří Kamenná
Chráněné bydlení sv. Anežky
Charitní ošetřovatelská služba
Domácí hospic sv. Lucie
- Pro koho tu jsme
- Podmínky přijetí
- Co nachystat před přijetím
- Žádost o přijetí
Charitní pečovatelská služba
Effeta - denní stacionář
Effeta - new
Služby Celsuz
Služby pro lidi s mentálním postižením a autismem
Asistenční služba sv. Rafaela
Služby pro ženy a muže bez domova
Charitní půjčovna pomůcek
Duchovní služba
Chcete nám pomoci?
Podporují Charitu
Aktuality, články, akce, fotogalerie
Nebojte se zeptat
Charitní bazar Baltazar

Tříkrálová sbírka 2023

Chcete nám pomoci a nevíte jak?

Podpořte Chráněné bydlení sv. Michaela

Oblíbené

Služby pro Vás Dobrovolníci Sbírky šatstva Fotogalerie Tříkrálová sbírka Zaměstnání Akce Půjčovna kompenzačních pomůcek

Podporují nás

Mapa stránek | RSS - články | RSS - akce | RSS - aktuality

© 2025 VIZUS | webmaster

© 2025 Charita Česká republika